(2° pagina) (Torna alla 1° pagina..) Veineuse en Ambulatroire). La CHIVA è una metodica terapeutica conservativa alternativa alla tecnica radicale convenzionale, resa possibile dal progresso dell’ultrasonografia doppler che consente la realizzazione di una mappa anatomica e funzionale del sistema venoso superficiale.
Le due metodiche sono perfettamente alternative poiché non esistono indicazioni differenti all’esecuzione di una o l’altra procedura se non per l’impossibilità di realizzazione della CHIVA in presenza di safena >10 mm e di incontinenza del sistema venoso profondo.
Il Dipartimento di Chirurgia, Ortopedia, Traumatologia ed Emergenze dell'Università degli studi "Federico II" di Napoli ha elaborato uno studio retrospettivo, presentato nell'ambito del 112° Congresso Nazionale della Società Italiana di Chirurgia, su 1489 pazienti con varici degli arti inferiori trattati dal 1 gennaio 1980 al 31 dicembre 2005.
Lo studio include pazienti con malattia venosa cronica. Sono stati eseguiti dai medesimi chirurghi e per le stesse indicazioni sia stripping che CHIVA con valutazione doppler o ultrasonografica pre-operatoria in entrambi i gruppi. La valutazione di efficacia dell’intervento è stata valutata sulla base delle recidive misurate con classificazione di Hobbs in: cura (assenza di varici), miglioramento e fallimento. Il follow-ip clinico e ultrasonografico-doppler è stato di 5 anni. È stata inoltre effettuata una valutazione delle complicanze post-operatorie: ematomi e lesioni del nervo safeno (parestesie e dolore) e una valutazione della durata di convalescenza.
Dall'analisi dei dati è risultato che lo stripping della vena safena è un’ottima procedura in termini di semplicità, velocità e sicurezza, essendo una procedura standardizzata. Tale procedura prevede l’interruzione della giunzione safeno-femorale, lo stripping della vena grande safena, multiple flebectomie delle tributarie di safena e la legatura sovra fasciale delle perforanti di coscia. Tuttavia i risultati testimoniano un’alta percentuale di recidive. Tali recidive in considerevole percentuale sono attribuibili alla neoformazione (neoangiogenesi) di vene varicose senza evidenza di una rilevabile sede di reflusso. Questo riscontro è attribuibile alla mancanza del drenaggio assicurato dal tronco safenico ed espone a notevole difficoltà di trattamento.
La metodica CHIVA rappresenta una variazione nel trattamento delle varici degli arti inferiori, il cui obiettivo è il mantenimento dell’integrità del sistema venoso superficiale e delle sue funzioni (drenaggio del tessuto cutaneo e sottocutaneo). In pratica tale metodica prevede l’interruzione della pressione idrostatica responsabile del reflusso con l’eliminazione degli shunts patologici. Grazie alla frammentazione della colonna di pressione idrostatica e all’effetto di suzione della pompa muscolare, la grande safena e le vene varicose diminuiscono di diametro mentre continuano ad esercitare la loro funzione di drenaggio verso il sistema venoso profondo, sebbene tramite un flusso invertito. Con la CHIVA il chirurgo identifica shunt (flussi anormali) tra compartimenti venosi (sia tra il sistema venoso profondo e superficiale che tra la safena e le sue tributarie) con una combinazione di punti di reflusso e di rientro che creano un flusso sanguigno ad anello (loop). Questi loop possono essere identificati con una mappatura ultrasonografica doppler, e, armati di tali informazioni, possono essere interrotti con legatura all’origine del reflusso e conservazione del punto di rientro in modo da ridurre le possibili recidive. Approssimativamente il 90% di pazienti con vene varicose ha uno shunt di tipo 1 o 3. Nello shunt di tipo 1 (30%) il sangue si muove dal sistema venoso profondo verso la vena grande safena (giunzione safeno-femorale) rientrando nel sistema venoso profondo tramite una vena perforante nella grande safena; inoltre è evidenziabile reflusso in una tributaria della grande safena. Tale shunt è correggibile con la tecnica CHIVA 1 che consiste nella legatura della giunzione safeno femorale e della giunzione safeno-tributaria senza alcun stripping di safena o di vena varicosa. Nello shunt di tipo 3 (60%) il sangue scorre dal sistema venoso profondo nelle vena grande safena rientrando nel sistema venoso profondo attraverso una perforante di rientro sulla tributaria refluente. Tale shunt è correggibile con la tecnica CHIVA 2 che prevede due step. Il primo step, obbligatorio, consiste nella legatura della tributaria refluente sulla vena grande safena seguita dallo flebectomia di 2-4 cm della tributaria prossimale; se dopo tale procedura si sviluppa uno shunt di tipo 1 per il sopraggiungere di un’insufficienza di safena tramite il rientro di una perforante diviene necessario un secondo step che consiste nella legatura della giunzione safeno-femorale. Tale esito può essere preventivamente identificato con la valutazione della continenza valvolare (tempo di chiusura <0,5 sec).
Il metodo CHIVA ha dimostrato un chiaro miglioramento nella riduzione delle recidive a 5-10 anni rispetto al tradizionale stripping. Tra l’altro le recidive della CHIVA principalmente sono dovute al reflusso della grande safena dovuto all’incontinenza di una tributaria, facilmente gestibile con la legatura e la flebectomia della tributaria stessa. La CHIVA, inoltre, essendo una tecnica mini-invasiva favorisce la diminuzione delle complicanze e la riduzione della convalescenza. I nostri risultati confermano i dati della letteratura.
Tuttavia il successo della CHIVA richiede necessariamente l’assenza di reflusso nel sistema venoso profondo e soprattutto un’accurata mappatura ultrasonografica dell’emodinamica venosa correlata ad una elevata precisione nell'indicazione e nella realizzazione della tecnica chirurgica. I risultati di una CHIVA non perfettamente eseguita sono molto peggiori rispetto al tradizionale stripping. I nostri risultati, infatti, evidenziano peggiori risultati nel periodo di apprendimento (primi 5 anni). Di conseguenza la CHIVA necessita di un significativo training e quindi di un’adeguata esperienza di chirurgia vascolare e di ultrasonografia. Ottenere, infatti, buoni risultati con la metodica CHIVA è molto più impegnativo rispetto all’effettuazione di uno stripping che risulta una tecnica standardizzata e di più facile esecuzione.

16/11/2010 Dott. Francesco Milone


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